Le formulaire d'auto-déclaration

Une fois rempli, imprimez et envoyez par mail ce document à l'adresse suivante  rientricovidlecce@ausl.le.it

Le Formulaire d'Auto-déclaration

Un mesure supplémentaire est exigée pour la région des Pouilles, il s'agit d'un formulaire d'auto-déclaration à télécharger et envoyer par mail aux services d'hygiène de la région concernée. Dans votre cas, il faudra l'envoyer au centre de Lecce à l'adresse suivante : rientricovidlecce@ausl.le.it

Toutes les informations et le formulaire sont à retrouver ici :


Tutoriel Formulaire d'Auto-déclaration

 

Ecran d'accueil : 

Remplir votre N° de Sécurité social inscrit sur votre carte vitale

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Remplir les cases selon ce modèle :

Name = Nom de famille

Cognome = Prénom

Data di nascita = date de naissance

Comune di allogio = REMPLIR : GALLIPOLI

Indrizzio di allogio - REMPLIR : SP52 73014 GALLIPOLI

Telefono fisso : pas besoin de remplir

Altro telefono : remplir votre N° de téléphone mobile

Email : votre email

La sposamento.... : cocher No

Professione : pas besoin de remplir

Paese di provenienza :  France

Data e ora di arrivo : 19 avril 2022 à 12h55

Mezzo di trasporto per l'ingresso in Puglia : remplir Aero

Giornate previste di permanenza : Soggiorno di lunga durata (piu di 72 ore )

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Cochez la case Dichiaro di aver.......

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Cochez la case Ho letto e compreno .... puis cliquez sur le bouton bleu Crea il modulo

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Votre formulaire est bien créén cliquez sur le bouton bleu pour le télécharger

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il vous suffit de le télécharger en cliquant sur le bouton bleu

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Voici à quoi doit ressembler votre document

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Imprimez et envoyez par mail ce document à l'adresse suivante  rientricovidlecce@ausl.le.it